高額療養費
高額療養費とは？
同じ人が、同じ月に、同じ病院などに支払いをした自己負担額の合計金額が自己負担限度額を超えた時、その超えた額が払い戻される制度です。
また、同じ条件で同じ世帯の方に自己負担額が発生したときには両方の自己負担額を合算できる場合があります。この場合に合算した自己負担額が自己負担限度額を超えた時、その超えた額が高額療養費として払い戻されます。合算できる場合は病院などにかかられた方の年齢によって異なりますので、詳しくは国民健康保険課へお尋ねください。
高額療養費に該当する世帯には診療月の概ね3か月後の上旬に国民健康保険課から「高額療養費支給申請書」が送付されますので、その申請書により申請をしてください。
申請方法については「高額療養費の申請手続き」をご覧ください。
(注意)
- 後期高齢者医療制度は、地域医療課(電話042-769-8231(直通))へお尋ねください。
- 自己負担額とは医療費(10割)のうちの1割から3割の額で、加入者が実際に病院等の窓口で負担されている金額です。
- 差額ベッド代などの保険の対象にならないものや入院時の食事代などは自己負担額には含まれません。
- 同じ医療機関でも入院と通院は別計算になります。
高額療養費の自己負担限度額
自己負担限度額とは、自己負担額として負担していただく金額の上限のことをいいます。自己負担額がこの自己負担限度額を超えた時、その超えた金額が高額療養費として払い戻されます。
自己負担限度額は、世帯で国民健康保険に加入されている方の年齢、前年の所得の合計額（ただし、診療月が1月～7月の場合は前々年の所得の合計額）と、医療費（10割）の金額によって変わります。
70歳未満の方(70歳以上の方と70歳未満の方の世帯合算を含む)
後期高齢者医療制度に加入されている人は、地域医療課（電話042-769-8231（直通））へお尋ねください。
自己負担限度額及び区分
一般
- 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
- 12か月の間に4回以上対象となる場合の4回目から44,400円
上位所得者
- 150,000円＋（総医療費－500,000円）×1％
- 12か月の間に4回以上対象となる場合の4回目から83,400円
市民税非課税世帯
- 35,400円
- 12か月の間に4回以上対象となる場合の4回目から24,600円
自己負担限度額の「区分」について
自己負担限度額の「区分」は、以下の要件で判定します。
ただし、非自発的失業による保険税の軽減を受けている世帯の場合、失業者本人の給与所得を30/100として判定するため、下記の所得区分と相違する場合があります。
一般
加入者のうち、一人以上市民税が課税されている方がいて（国民健康保険に加入していない世帯主を含む）、加入者の前年の所得（診療月が1月～7月の場合は前々年の所得。国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の所得であって、国民健康保険に加入していない世帯主の所得を除く）の合計が600万円以下の世帯。
上位所得者
加入者のうち、一人以上市民税が課税されている方がいて（国民健康保険に加入していない世帯主を含む）、加入者の前年の所得（診療月が1月～7月の場合は前々年の所得。国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の所得であって、国民健康保険に加入していない世帯主の所得を除く）の合計が600万円を超える世帯。
（注）加入者のうち一人でも市民税未申告者がいた場合、その世帯は上位所得者扱いとなります。(注)加入者のうち一人でも市民税未申告者がいた場合、その世帯は上位所得者扱いになります。
市民税非課税世帯
世帯主（国民健康保険に加入していない世帯主を含む）と加入者全員が市民税非課税である世帯。
限度額適用（・標準負担額減額）認定証について
70歳未満の加入者が入院をされる場合、あらかじめご申請いただくと「限度額適用認定証」（一般及び上位所得者の場合）、または「限度額適用・標準負担額減額認定証」（市民税非課税世帯の場合）が交付されます。これを入院時に医療機関等で保険証と併せて提示されますと1か月当たりの入院時自己負担額が高額療養費の自己負担限度額までの支払いになります。
70歳以上の方
後期高齢者医療制度に加入されている人は、地域医療課（電話042-769-8231（直通））へお尋ねください。
自己負担限度額及び区分
一般
- 外来（個人ごと）12,000円
- 外来＋入院（世帯）44,400円
現役並み所得者
- 外来（個人ごと）44,400円
- 外来＋入院（世帯）80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％
年4回目以降の限度額44,400円
市民税非課税世帯2
- 外来（個人ごと）8,000円
- 外来＋入院（世帯）24,600円
市民税非課税世帯1
- 外来（個人ごと）8,000円
- 外来＋入院（世帯）15,000円
自己負担限度額の「区分」について
一般
現役並み所得者、市民税非課税世帯に該当しない方。
現役並み所得者
同一世帯に前年の所得（診療月が1月～7月の場合は前々年の所得）が一定額以上（市民税課税所得が145万円以上）の70歳以上の加入者がいる方。ただし、70歳以上の加入者の収入の合計が、一定額未満（70歳以上の方が1人の世帯の場合：年収383万円未満、2人以上の世帯の場合：年収520万円未満）である旨申請があった場合を除く。
市民税非課税世帯2
世帯主（国民健康保険に加入していない世帯主を含む）と加入者全員が市民税非課税の方（市民税非課税世帯1を除く）。
市民税非課税世帯1
世帯主（国民健康保険に加入していない世帯主を含む）と加入者全員が市民税非課税であって、いずれの人も所得が一定基準に満たない場合。
(注）一定基準に満たない場合とは、地方税法上の総所得金額及び山林所得金額に係る各種控除の金額並びに他の所得と区分して計算される所得の金額がない場合です。ただし雑所得の算定に当たって、地方税法上の公的年金等控除の最低保障額は120万円ですが、80万円として適用します。
限度額適用・標準負担額減額認定証について
市民税非課税世帯に該当する70歳以上の方が入院される場合、あらかじめご申請いただくと「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。これを医療機関等で保険証及び高齢受給者証と併せて提示することにより、入院にかかる1か月当たりの自己負担限度額が上記のとおり軽減されます。
なお、一般及び現役並み所得者に該当する方が入院される場合は、保険証と高齢受給者証を併せて提示することにより、入院にかかる1か月当たりの自己負担額が自己負担限度額までとなりますので認定証の申請は必要ありません。
高額療養費の年度の区分
その年の8月から翌年の7月までになります。従って、8月診療分から新年度になりますので前年中の所得で自己負担限度額の算定を行いますが、7月診療分は前々年中の所得をもとに自己負担限度額の算定を行うことになります。
(例)
平成21年7月診療分は平成19年中の所得をもとに自己負担限度額を算定。
平成21年8月診療分は平成20年中の所得をもとに自己負担限度額を算定。
75歳到達月における自己負担限度額の特例
長寿医療制度の創設に伴い、各月1日以外に75歳になられた人は、その誕生月に国民健康保険と長寿医療制度の2つの制度に加入されていましたが、それぞれの制度で一定額を超える医療費をお支払いされていた場合に、他の月と比べて世帯としての負担が増加することがありました。
そこで、平成21年1月以降に75歳になられた人については、75歳の誕生月の自己負担限度額を半額とする措置がとられています。この措置により、上記の自己負担限度額を半額としそれを超えた金額を高額療養費として支給することで、誕生月の負担が増加することはなくなっています。
注意
- 75歳の誕生日が各月1日の人は誕生日から長寿医療制度に加入されるため、誕生月に2つの制度に加入することがありません。したがって、特例の対象とはなりません。
- 社会保険などの被保険者本人が75歳になることで、国民健康保険に加入した被扶養者の人などについても同様に軽減されます。（75歳の誕生日前に国民健康保険以外の医療保険に加入されていた人は、加入していた医療保険にご確認ください。）
高額療養費の申請手続き
高額療養費に該当される世帯は、診療月の概ね3か月後の上旬に国民健康保険課から「高額療養費支給申請書」が送付されます。必要事項を記入し、該当している月の病院等の領収書のコピーを添付して申請をしてください。領収書が見当たらない場合は、その旨を申請時に窓口で説明していただければ結構です。
申請は国民健康保険課、各区役所区民課（中央区役所を除く）、各まちづくりセンター及び各出張所の窓口で行えます。郵送で送付していただいても結構です。
申請してから支給されるまで
- 受付締切日1日から15日までの場合
支給日 翌月20日以降 - 受付締切日16日から月末までの場合
支給日 翌月末日以降
(注)高額療養費は、該当月の病院などへの支払いが済んだ後の申請になります。病院等への支払いが済んでいない場合には、申請をしていただいても支給を保留し、支払いが済んだ後に、支給させていただきます。
(注）病院への支払いが困難な方は以下の制度をご利用ください。
外来、または前月以前の入院費の支払いが困難な人
市民税課税世帯の方で、当月以降の入院費の支払いが困難な人
市民税非課税世帯の方で、当月以降の入院費の支払いが困難な人
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