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介護サービス計画作成等介護保険事業の適切な運営のための主治医意見書等の提供依頼について

介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために要介護認定に関する情報が必要なときは、ご本人の同意に基づき、介護サービス計画等作成事業者に対して、主治医意見書や要介護認定調査票の写しを提供します。

提供された情報については、相模原市要介護認定等に係る主治医意見書等の提供に関する取扱要綱の規定を遵守し、個人情報の保護に努めてください。

提出書類

平成24年12月より提出書類が変更になりました。

  • 返信用封筒(郵送の場合は住所を記入し、切手を貼付してください)
  • 契約関係が確認できる書類(居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書で確認できない場合)

受付窓口

次のうち、お近くの窓口に提出するか、介護保険課まで郵送してください。

提出先
  •  緑高齢者相談課(緑区合同庁舎3階)
  • 中央高齢者相談課(ウェルネスさがみはらA館1階)
  • 南高齢者相談課(南保健福祉センター3階)
  • 城山保健福祉課(城山保健福祉センター1階)
  • 津久井保健福祉課(津久井保健センター1階)
  • 相模湖保健福祉課(相模湖総合事務所2階)
  • 藤野保健福祉課(藤野総合事務所2階)
郵送でご提出の場合
住所:252-5277 相模原市中央区中央2-11-15
相模原市役所 介護保険課 認定班

※返信用の封筒に宛先の記入、封筒切手の貼付をお願いします。送付文と受領確認書がA4各1枚です。提供依頼件数に応じて、切手料金が不足しないようご注意ください。

PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。adobe社(外部サイト)で無料配布していますのでご利用ください。既にAdobeReaderがインストールされているPCで閲覧できない場合は、最新バージョンをお試しください。

※上記リンクは「Weblio辞書」のページを新しいウィンドウで開きます。
用語解説については、「Weblio」までお問い合わせください。

このページに記載されている情報の担当課

介護保険課(認定班)
住所:〒252-5277 中央区富士見6-1-20 あじさい会館4階
電話:042-769-8342 ファクス:042-769-8323
メールでのお問い合わせ専用フォーム

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