介護予防小規模多機能型居宅用 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険の認定結果が「要支援1」「要支援2」と認定された人で、在宅で介護予防小規模多機能型居宅介護を利用する場合は、介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）の作成を依頼します。介護予防小規模多機能型居宅介護の利用を開始次第、速やかに届出をしてください。
- 介護情報サービスかながわ（事業所検索のページ）(外部リンク)
届出書
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介護予防小規模多機能型居宅介護用 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 67.2KB）
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介護予防小規模多機能型居宅介護用 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDF形式 125.3KB）
提出方法・提出先
次の窓口に提出または郵送
- 介護保険課（あじさい会館4階）
- 介護予防推進課緑班（シティ・プラザさがみはら6階）
- 介護予防推進課中央班（ウェルネスさがみはらB館4階）
- 介護予防推進課南班（南保健福祉センター3階）
- 城山保健福祉課（城山保健福祉センター1階）
- 津久井保健福祉課（津久井保健センター1階）
- 相模湖保健福祉課（相模湖総合事務所2階）
- 藤野保健福祉課（藤野総合事務所2階）
各施設の詳細については、施設一覧をご覧ください。
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