特定医療費（指定難病）医療受給者証及び自己負担上限額管理票について

申請内容について、医学的審査を行い、認定された人に対して特定医療費（指定難病）医療受給者証（以下、「受給者証」と言う。）及び自己負担上限額管理票（以下、「管理票」と言う。）を郵送にて交付します。
指定医療機関に受診等される場合は、受給者証と管理票を一緒に窓口で提示してください。

受給者証について

受給者証を指定医療機関の窓口で提示することで、指定難病とそれに付随する傷病に関する治療等のために行われた医療等に対して、毎月の自己負担上限額を限度として、窓口での負担割合が2割負担（健康保険での負担割合が1割の人は1割負担）となります。

対象となる医療給付
入院や外来、薬局、医療保険を使用した訪問看護

対象となる介護給付
訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導、介護療養施設サービス、介護医療院サービス

受給者証には、有効期間があります。申請をする時期によって異なりますが、市が申請を受付した日から9月30日までです。

• 1月1日から6月30日までの受付：申請した年の9月30日まで有効
• 7月1日から12月31日までの受付：申請した年の翌年9月30日まで有効

なお、継続して医療費助成を受けるには、更新の手続きが必要です。受給者には、毎年6月頃に更新のお知らせを送付します。

• 受給者証（見本） （PDF 9.8KB）

管理票について

管理票は、患者の毎月の自己負担上限額を管理するものです。指定医療機関で受診等をされる場合には、必ず受給者証と一緒に提示をしてください。
既に交付されている管理票の記載欄が足りない場合は、以下のPDFファイルをダウンロードしてご利用ください。

• 自己負担上限額管理票（A4） （PDF 178.1KB）

※両面長辺とじで印刷してください。

指定医療機関へのお願い

指定医療機関において、以下の点にご注意のうえ、管理票に記入願います。また、併せて記入例もご確認ください。

• 管理票は、「受診者名」、「受給者番号」を含め、全て指定医療機関の人が記入してください。
• 「月額自己負担上限額」は、受給者証をご確認ください。
• 管理票の提出を受けた指定医療機関は、指定難病の患者から自己負担を徴収した際に、「日付、指定医療機関名、医療費総額（10割分）、自己負担額、自己負担の累積額（月額）」を記入し、「徴収印」欄に押印してください。
• 「自己負担の累積額（月額）」が月額自己負担上限額に達したことを確認した場合は、所定の欄に「日付、指定医療機関名」を記入のうえ、「確認印」欄に押印してください。
• 「軽症高額」該当や「高額かつ長期」該当等の申請の際に使用するため、月額自己負担上限額に達した後も「医療費総額（10割分）」については、記入いただくようお願いします。

• 自己負担上限額管理票の記入例 （PDF 15.7KB）
• 特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について（指定医療機関用） （PDF 1.1MB）