市外の医療機関で定期の予防接種を希望される方へ

定期予防接種実施依頼書について

相模原市に住民票を有する方が、里帰り出産などで市外の医療機関で予防接種法に規定する定期予防接種を受ける場合、事前に定期予防接種実施依頼書の発行が必要となります。希望される方は、「予防接種依頼申請書」を疾病対策課に提出してください。

※この依頼書による市外での定期予防接種において健康被害などが発生した際には、本市が責任を負うこととしています。
※予防接種費用助成（払い戻し）の申請を行うには、原則として事前に予防接種依頼書の交付を受けることが必要となります。

• 予防接種依頼申請書 （PDF 138.9KB）

予防接種実施依頼書の発行が必要となる定期予防接種

小児の定期予防接種

ヒブ（Hib）感染症、小児の肺炎球菌感染症、B型肝炎、4種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ）、ロタウイルス感染症、BCG、麻しん・風しん混合、水痘、日本脳炎、2種混合（ジフテリア・破傷風）、ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん予防）

定期予防接種費用助成制度について

上記の定期予防接種実施依頼書を使用し、市外で定期予防接種を実施した場合に、費用の一部を助成します。
予防接種の前に「予防接種助成金交付申請書」を疾病対策課へ提出してください。

• 予防接種助成金交付申請書 （PDF 30.4KB）

助成金額

予防接種の種類ごとに支払った接種費用（ただし、予防接種の種類ごとに定める上限額を上回る場合は上限額）

費用助成手続きの流れ

1から6の順序となります。

1. 予防接種助成金交付申請書を提出
2. 予防接種助成金交付決定通知書発行
3. 医療機関で予防接種を実施
4. 助成金実績報告書及び助成金交付請求書を提出
5. 助成金額確定通知書発行
6. 助成金の支払い

• 助成金のご案内 （PDF 25.6KB）