養育医療給付

ページ番号1011584 　最終更新日 令和3年12月9日

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出生体重が2000g以下、もしくは在胎週数37週未満で生まれ、医師が入院養育を必要と認めた乳児に対して、諸機能を得るまでに必要な入院医療にかかる費用を、市で公費負担する制度です。

基本様式

• 養育医療給付申請書 （PDF 37.9KB）
• 養育医療意見書 （PDF 3.9KB）
• 世帯調書 （PDF 26.4KB）

必要な方のみ使う様式

• 委任状 （PDF 4.2KB）

記載例

• 養育医療給付申請書　記載例 （PDF 85.1KB）
• 世帯調書（養育医療）　記載例 （PDF 41.8KB）