予防接種後副反応疑い報告書（医療機関報告用）
予防接種後に、医療機関において予防接種後副反応報告基準に該当する者を診断した場合は、記入要領を参考に予防接種後副反応疑い報告書を記入し、速やかに次の送付先へファクスにて報告してください。
送付先
（独）医薬品医療機器総合機構安全第一部安全性情報課
ファクス番号 0120-176-146
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疾病対策課
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電話：042-769-8346（予防接種班）
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ファクス：042-750-3066
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