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予防接種後副反応疑い報告書(医療機関報告用)

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ページ番号1011580  最終更新日 令和3年8月23日

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予防接種後に、医療機関において予防接種後副反応報告基準に該当する者を診断した場合は、記入要領を参考に予防接種後副反応疑い報告書を記入し、速やかに次の送付先へファクスにて報告してください。

送付先

(独)医薬品医療機器総合機構安全第一部安全性情報課
ファクス番号 0120-176-146

  • 予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 574.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 記入要領 (PDF 3.0MB)新しいウィンドウで開きます

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このページに関するお問い合わせ

疾病対策課
住所:〒252-5277 中央区富士見6-1-1 ウェルネスさがみはらB館4階
電話:042-769-8346(予防接種班)
電話:042-769-8324(難病対策班)
ファクス:042-750-3066
疾病対策課へのメールでのお問い合わせ専用フォーム


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