市外の医療機関で定期の予防接種を希望される方へ

ページ番号1020943 　最終更新日 令和4年5月11日

印刷大きな文字で印刷

予防接種実施依頼書について

相模原市に住民票を有する方が、里帰り出産などで市外の医療機関で予防接種法に基づく定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種実施依頼書の発行が必要となることがあります。発行を希望される方は、「予防接種依頼申請書」を疾病対策課に提出してください。
※この依頼書により、市外医療機関による予防接種であっても相模原市長が実施する定期予防接種となるため、健康被害が発生した場合の補償を相模原市として行います。
※A類疾病（こども）の定期予防接種費用の助成（払い戻し）を申請する場合には、事前に予防接種依頼書の交付を受けることが必要です。

• 予防接種依頼申請書（PDF 163.0KB）
• 記載例（PDF 238.7KB）

A類疾病の定期予防接種費用の助成について

事前に上記の予防接種実施依頼書の交付を受けたうえで、市外でA類疾病（こども）の定期予防接種を実施し、接種費用をお支払いいただいた場合、後日、手続きをすることで接種費用を助成します。
予防接種を実施した後に「予防接種助成金交付申請書兼報告書」を疾病対策課へ提出してください。なお、予防接種助成金交付申請書兼報告書は予防接種実施依頼書、予診票等と併せ送付します。

• 助成金のご案内（PDF 161.4KB）

助成対象の定期予防接種

B型肝炎、ヒブ（Hib）感染症、小児の肺炎球菌感染症、4種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ）、ロタウイルス感染症、BCG、麻しん・風しん混合、水痘、日本脳炎、2種混合（ジフテリア・破傷風）、ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん予防）

助成金額

予防接種の種類ごとに支払った接種費用（ただし、予防接種の種類ごとに定める限度額以内）

費用助成手続きの流れ

1から5の順番になります。

1. 予防接種依頼申請書の提出
2. 予防接種実施依頼書・予診票の受領
3. 医療機関で予防接種を実施
4. 予防接種助成金交付申請書兼報告書等により実績報告
5. 予防接種費用の返金