市外の医療機関で定期の予防接種を希望される方へ

ページ番号1020943 　最終更新日 令和7年4月1日

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予防接種実施依頼書について

里帰り出産などの理由により相模原市に住民登録（住民票）のある人が、市外にある医療機関で予防接種法に基づく定期接種を受ける場合、事前に予防接種実施依頼書の発行を必要とすることがあります。
この依頼書により、市外の医療機関による予防接種でも相模原市長が実施する定期接種扱いとなり、健康被害が発生した場合の補償について相模原市が対応します。
発行を希望する人は、「予防接種依頼申請書」を疾病対策課に提出してください。

• 予防接種依頼申請書（PDF 163.6KB）
• 記入上の注意事項（PDF 240.4KB）

A類疾病の定期接種費用の助成について

事前に予防接種実施依頼書の交付を受けたうえで、市外でA類疾病の定期接種を実施し、接種費用の支払いが生じた場合、後日、手続きをすることで接種費用の助成を受けることができます。
予防接種を実施した後に「予防接種助成金交付申請書兼報告書」と予診票・支払いを証する書類（領収書等）を疾病対策課へ提出してください。なお、予防接種助成金交付申請書兼報告書は予防接種実施依頼書、予診票等とあわせ送付します。

• 助成金のご案内（PDF 271.4KB）

助成対象の定期接種（A類疾病）

• B型肝炎
• 小児の肺炎球菌感染症
• ロタウイルス感染症
• ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ・Hib（ヒブ）感染症
• BCG（結核）
• 麻しん・風しん混合
• 水痘（水ぼうそう）
• 日本脳炎
• ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症（子宮頸がん）

助成金額

予防接種の種類ごとに支払った接種費用（ただし、予防接種の種類ごとに定める限度額以内）

費用助成手続きの流れ

1から5の順番になります。

1. 予防接種依頼申請書の提出
2. 予防接種実施依頼書・予診票の受領
3. 医療機関で予防接種を実施
4. 予防接種助成金交付申請書兼報告書等により実績報告
5. 助成金の入金