HPVワクチンを自費で受けた方に対する接種費用の償還払いについて

相模原市では、キャッチアップ接種の対象者（積極的勧奨の差控えにより、HPVワクチンの定期接種の機会を逃した方）で、既に自費でHPVワクチンを接種した方に、接種にかかった費用の償還払い（助成）を行っています。
下記をご確認いただき、対象となる方は必要書類を疾病対策課に提出してください。

対象者

償還払いの対象者は、次のすべてに該当する方です。

（1）平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性で、令和4年4月1日時点で相模原市に住民登録がある方
（2）HPVワクチンの定期接種及びキャッチアップ接種で3回接種をしていない方
（3）定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までの間に、定期接種で不足した回数のHPVワクチン（2価※又は4価※ワクチン）を日本国内の医療機関において自費で受けた方

※2価ワクチン　サーバリックス（組換え沈降2価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン）
※4価ワクチン　ガーダシル（組換え沈降4価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン）

令和4年4月1日時点で相模原市に住民登録が無い方は、令和4年4月1日時点に住民登録のあった市区町村が担当になるので、当該自治体にお問い合わせください。

• 申請受付期間　令和4年7月20日（水曜日）から令和7年3月31日（月曜日）まで

償還（返金）額

HPVワクチン予防接種にかかった接種費用（ただし、相模原市が実施する予防接種単価（令和4年度は16,770円/1回）が上限となります。）

申請方法及び提出書類

次の提出書類を疾病対策課へ持参または郵送してください。
なお、申請ができる方は接種者本人です。ただし、申請日時点で、接種者本人が未成年の場合は保護者の方が申請してください。

提出書類一覧

1. ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書

• ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書（PDF 143.9KB）

2. 接種費用の支払いを証明する書類（領収書、明細書、支払証明書等）
   ※原本に限ります。紛失した場合など、提出は任意です。
3. 接種履歴が確認できる書類（ア～ウのいずれか1点）
   • ア.母子健康手帳の予防接種の記録欄の写し、予診票の写しなど
   • イ.接種日や回数が確認できる領収書や明細書
   • ウ.ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書用証明書

• ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書用証明書（PDF 205.2KB）

4. ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付請求書

• ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付請求書（PDF 65.3KB）

5. 本人確認書類（郵送申請の場合）
   申請者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と接種を受けた方が異なる場合は双方のもの）

3の「接種履歴が確認できる書類」のア・イが用意できない場合は、ウの「ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書用証明書」を接種した医療機関で作成いただければ申請可能です。ただし、証明書の作成に文書料がかかる場合があります。文書料は助成金の対象になりません。

申請書等は、下記の記載例を参考にご記入ください。

• ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書（記載例）（PDF 193.1KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書用証明書（記載例）（PDF 269.6KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付請求書（記載例）（PDF 88.9KB）