医療費支給申請書兼請求書（重度障害者、ひとり親家庭等、小児医療費助成対象者）

ページ番号1011528 　最終更新日 令和3年6月28日

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• 医療費支給申請書兼請求書 （PDF 15.7KB）
• 医療費支給申請書兼請求書（記入例） （PDF 42.6KB）
• 医療費助成金に関する申請及び受領に関する申立書 （PDF 4.0KB）
• 医療費助成金に関する申請及び受領に関する申立書（記入例） （PDF 4.3KB）

支払った医療費の請求方法

保険診療による医療費の自己負担分を支払った場合には、次の請求に必要なものを持参のうえ、請求のできる窓口で請求手続きをしてください（郵送可）。後日、振込みにて医療費を返金します。ただし、小児医療費助成対象者（0歳から中学校3年生まで）については、医療証に記載の自己負担上限額を超えた医療費の自己負担分が対象となります。

請求に必要なもの

請求のできる窓口

受付時間　平日（月曜日～金曜日）午前8時30分から午後5時まで
各施設の詳細については、施設一覧をご覧ください。

• 施設マップ

領収書等についての注意事項

• 領収書は「受診者氏名」「保険点数」「診療日」「金額」が記載されているものが必要です。
  記載がない場合は、医療機関や薬局にて必ず記載してもらってください。
• 領収書や決定通知書の返却を希望する場合は、原本の他にコピーを提出してください。原本は助成手続き後にお返しします。
  ただし、全額が助成対象となる領収書原本はお返しできません。

その他請求についての注意事項

• 請求の期限は診療月の翌月から起算して2年です。
• 振込みは申請月の翌月の月末です。ただし、入院で医療費が高額の場合や加入している健康保険によっては4カ月以上かかる場合があります。
• 最低1カ月分をまとめて請求してください。
• 高額療養費・家族療養附加給付金の支給対象となる場合は、加入している健康保険から支給を受けた後に支給決定通知を添付し、市へ請求してください。

小児弱視等の治療用眼鏡等についての注意事項

• 対象は8歳までの小児で、「小児弱視、斜視および先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ」に限ります。
• 加入している健康保険が保険適用とした金額の自己負担分を助成します。
  ただし、購入額の上限が眼鏡38,461円、コンタクトレンズ1枚16,139円となります。
  （令和元年10月以降は、眼鏡38,902円、コンタクトレンズ1枚16,324円となります。）
• 更新（再度作り直す場合）については、保険適用に必要な経過時間があります。
  詳しくは、ご加入の健康保険にお問い合わせください。