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第三者行為等による被害届兼顛末書

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ページ番号1011543  最終更新日 令和3年3月2日

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交通事故での受傷等の第三者行為に該当する場合には、次の書類に事故証明書(交通事故の場合)を添付して届出をしていただきます。
ただし、事故の状況によって必要な書類が異なります。また、国民健康保険被保険者証が使えない場合もありますので、使用する前に、必ず国保年金課給付班(042-769-8235)へ御連絡ください。

届出に必要な書類

  • 第三者行為等による被害届兼顛末書 (PDF 9.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 念書 (PDF 7.8KB)新しいウィンドウで開きます
  • 事故発生状況報告書 (PDF 17.6KB)新しいウィンドウで開きます
  • 人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 52.7KB)新しいウィンドウで開きます
  • 誓約書 (PDF 7.1KB)新しいウィンドウで開きます
  • 自動車保険報告書 (PDF 7.5KB)新しいウィンドウで開きます

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※このページに関するご質問やご意見は、「このページに関するお問い合わせ」の担当課までお問い合わせください。

このページに関するお問い合わせ

国保年金課(給付班)
住所:〒252-5277 中央区中央2-11-15 市役所本館1階
相模原市国民健康保険コールセンター 電話:042-707-8111
ファクス:042-751-5444
国保年金課(給付班)へのメールでのお問い合わせ専用フォーム


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  • 国民健康保険・国民年金の申請等で使用する委任状の例

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