限度額適用（・標準負担額）減額認定申請書（70歳以上74歳以下の人）

ページ番号1011537 　最終更新日 令和7年5月2日

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市民税非課税世帯（※1）に該当する人が、1カ月に1つの医療機関（※2）で、自己負担限度額を超える診療を受けるときは、医療機関に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると、保険適用分の医療費の窓口支払額について自己負担限度額を上限とすることができます。また、入院の場合は食事代も減額されます。
※1　この場合の市民税非課税世帯とは、国民健康保険に加入されている人全員（国民健康保険に加入していない世帯主も含む）が非課税の世帯です。
※2　入院と外来、医科と歯科は別に計算します。

• 限度額適用（・標準負担額減額）認定証（70歳以上74歳以下の人）

マイナンバー制度における本人確認が必要な手続です。

• マイナンバー制度における本人確認について

提出方法

必要事項を記載し、国保年金課、各区役所区民課（中央区役所を除く）、城山・津久井・相模湖・藤野の各まちづくりセンターの窓口に提出してください。

• 限度額適用（・標準負担額減額）認定申請書（70歳以上74歳以下の人）（PDF 148.2KB）