結核に関する届出書・申請書
医療機関等向け様式
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結核届出基準(PDF 113.3KB)
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結核患者発生届(PDF 54.6KB)
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退院結核患者届出票(PDF 117.5KB)
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入院結核患者届出票(PDF 111.2KB)
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結核指定医療機関申請書(PDF 10.4KB)
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結核指定医療機関変更届(PDF 8.1KB)
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結核指定医療機関辞退届(PDF 7.6KB)
患者様向け様式
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結核医療の公費負担申請の手引き(37条)(PDF 9.4KB)
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結核医療の公費負担申請の手引き(37条の2)(PDF 7.4KB)
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結核医療費公費負担申請書(PDF 58.0KB)
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世帯調書(PDF 35.2KB)
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医療機関変更届(PDF 7.2KB)
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医療費公費負担申請事項変更届(PDF 7.2KB)
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就業制限非該当確認請求書(PDF 7.1KB)
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退院請求書(PDF 7.2KB)
結核健康診断実施報告書様式
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小学校・中学校(PDF 5.2KB)
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高等学校、大学、短大、専修学校(PDF 5.7KB)
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病院、診療所、助産所、介護老人保健施設(PDF 5.2KB)
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歯科診療所(PDF 5.1KB)
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助産所(PDF 5.1KB)
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障害者支援施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム(PDF 5.7KB)
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刑事施設(PDF 5.2KB)
結核健康診断補助金申請様式
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結核健康診断補助金交付申請書(Word 32.0KB)
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結核健康診断補助金交付申請額明細書(Word 35.0KB)
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補助事業に係る歳入歳出決算見込書(Word 30.5KB)
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結核健康診断実施成績表(Word 35.5KB)
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結核健康診断事業実績報告書(Word 31.5KB)
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結核健康診断事業精算額内訳書(Word 33.5KB)
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結核健康診断事業補助金変更(中止、廃止)承認申請書(Word 31.5KB)
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疾病対策課(感染症対策班)
住所:〒252-5277 中央区富士見6-1-1 ウェルネスさがみはらB館4階
電話:042-769-7201 ファクス:042-750-3066
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