結核健康診断実施報告書及び補助金申請様式

結核健康診断実施報告書様式

結核健康診断実施報告書とは

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下、「感染症法」という。）第53条の2の規定により、労働安全衛生法第2条第3号に規定する事業者等は結核に係る定期の健康診断（胸部エックス線検査等）を行うこととなっており、また、実施した健康診断については、感染症法第53条の7の規定により、受診者の数その他について報告いただくこととなっているため、結核健康診断実施報告書として保健所長に提出いただくものです。

提出期限

翌月の10日
注：提出日の遅延等についてはご連絡ください。

提出方法

次の「結核健康診断実施報告書（LoGoフォーム）」または、二次元コードから報告を行ってください。

• 結核健康診断実施報告書（LoGoフォーム）（外部リンク）

結核健康診断実施報告書様式で報告される場合には、郵送またはファクスにて、以下の宛先までご提出ください。施設ごとに様式が異なりますので、ご注意ください。

• 提出先
  疾病対策課
  〒252-5277
  相模原市中央区中央2-11-15
  ファクス：042-750-3066

結核健康診断実施報告書様式

• 小学校、中学校、義務教育学校（PDF 61.5 KB）
• 高等学校、大学、短大、専修学校（PDF 62.7 KB）
• 病院、診療所、歯科診療所、助産所、介護医療院、介護老人保健施設（PDF 62.9 KB）
• 社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する施設（障害者支援施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム等）（PDF 62.8 KB）
• 刑事施設（PDF 59.4 KB）

結核健康診断補助金申請様式

結核健康診断事業補助金とは

感染症法第60条第1項の規定に基づき、感染症法第58条の3の規定により学校又は施設の長が支弁する定期の健康診断に要する費用に対し、補助金を交付します。

対象施設及び実施人員

• 学校
  大学、高等学校、高等専門学校、専修学校又は各種学校（就業年限が1年未満のものを除く）の学生又は生徒で当該年度に入学した者
• 施設等（社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する施設）
  施設に入所している者で当該年度以降に65歳以上の者

申請の流れ

結核健康診断補助金交付申請書を提出し、健康診断実施後に結核健康診断事業実績報告書を提出します。
また、結核健康診断補助金交付申請書の提出後、事業内容が変更となった場合には、結核健康診断事業補助金変更（中止、廃止）承認申請書を提出します。

申請期限（令和7年度分）

• 結核健康診断補助金交付申請書令和7年10月31日
• 結核健康診断事業実績報告書令和8年3月31日

• 実施通知（PDF 74.2 KB）

申請に関する様式

• 提出書類について（PDF 143.6 KB）
• 結核健康診断補助金交付申請書一式（zip 847.7 KB）
• 結核健康診断事業実績報告書一式（zip 492.7 KB）
• 結核健康診断事業補助金変更承認申請書一式（zip 485.2 KB）

関連情報

• 根拠法令（PDF 169.8 KB）
• 結核健康診断事業補助金交付要綱（PDF 80.8 KB）
• 令和7年度結核健康診断補助金交付基準額（PDF 99.7 KB）