指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）

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指定自立支援医療機関申請書等

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定による「指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）」の指定の申請（変更・廃止等）をする医療機関は、以下の様式を利用して、障害者更生相談所までご提出ください。また、申請前に「指定基準」をよくご確認ください。

新たに指定を受ける場合は、提出された書類の審査を行い、相模原市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会に諮問いたします。
この審査部会は年3回開催し、答申を受けて指定します。
各回の申請書提出期限、審査部会開催時期、指定の時期は概ね次のとおりです。

申請の時期の表
回次	申請書提出期限	審査部会開催時期	指定の時期
第1回	令和3年5月27日（木曜日）	6月上旬から中旬	7月上旬
第2回	令和3年9月30日（木曜日）	10月上旬から中旬	11月上旬
第3回	令和4年1月27日（木曜日）	2月上旬から中旬	3月上旬

（第47号様式）医療機関等変更届出書（PDF 15.3KB）
（第49号様式）医療機関等指定休止・廃止・再開届出書（PDF 9.0KB）
（第50号様式）医療機関等指定辞退申出書（PDF 9.1KB）
※自立支援医療機関の指定を辞退する場合は、1カ月以上の予告期間を設けた上で、指定を辞退することができます。辞退日の1カ月前までに、指定辞退申出書を提出してください。

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障害者更生相談所
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