指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)
令和2年11月1日現在
指定自立支援医療機関申請書等
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定による「指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)」の指定の申請(変更・廃止等)をする医療機関は、以下の様式を利用して、障害者更生相談所までご提出ください。また、申請前に「指定基準」をよくご確認ください。
申請の時期
新たに指定を受ける場合は、提出された書類の審査を行い、相模原市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会に諮問いたします。
この審査部会は年3回開催し、答申を受けて指定します。
各回の申請書提出期限、審査部会開催時期、指定の時期は概ね次のとおりです。
回次 | 申請書提出期限 | 審査部会開催時期 | 指定の時期 |
---|---|---|---|
第1回 |
令和3年5月27日(木曜日) |
6月上旬から中旬 | 7月上旬 |
第2回 |
令和3年9月30日(木曜日) |
10月上旬から中旬 | 11月上旬 |
第3回 |
令和4年1月27日(木曜日) |
2月上旬から中旬 | 3月上旬 |
新規申請書
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(第41号様式)医療機関指定申請書(病院・診療所) (PDF 35.0KB)
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(第43号様式)医療機関指定申請書(薬局) (PDF 22.6KB)
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(第45号様式)医療機関指定申請書(訪問看護) (PDF 18.9KB)
更新申請書
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(第41号様式)医療機関指定更新申請書(病院・診療所) (PDF 19.8KB)
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(第43号様式)医療機関指定更新申請書(薬局) (PDF 19.7KB)
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(第45号様式)医療機関指定更新申請書(訪問看護) (PDF 20.6KB)
変更等
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(第47号様式)医療機関等変更届出書 (PDF 15.3KB)
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(第49号様式)医療機関等指定休止・廃止・再開届出書 (PDF 9.0KB)
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(第50号様式)医療機関等指定辞退申出書 (PDF 9.1KB)
※自立支援医療機関の指定を辞退する場合は、1カ月以上の予告期間を設けた上で、指定を辞退することができます。辞退日の1カ月前までに、指定辞退申出書を提出してください。
その他別紙様式
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このページに関するお問い合わせ
障害者更生相談所
住所:〒252-5277 中央区富士見6-1-1 ウェルネスさがみはらA館6階
電話:042-769-9807 ファクス:042-750-6150
障害者更生相談所へのメールでのお問い合わせ専用フォーム