5-3　危険物保安監督者選任・解任届出書

ページ番号1011933 　最終更新日 令和4年1月1日

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製造所等の所有者等は、消防法第13条第2項の規定により、危険物保安監督者を選任又は解任したときは、この届出書に実務経験証明書及び危険物取扱者免状のコピー（裏・表）を添付したものを2部作成し、届出しなければなりません。
また、危険物保安監督者選解任に伴い自衛消防組織等の役割分担に変更があるときは、予防規程のそれらが記載されている部分（保安管理分担表若しくは災害別任務分担表など）を変更し、併せて提出してください。
受付窓口は危険物保安課です。

• 危険物保安監督者選任・解任届出書（PDF 58.2KB）
• 危険物保安監督者選任・解任届出書（Word 46.5KB）
• 危険物保安監督者選任・解任届出書【記入例】（PDF 60.0KB）
• 実務経験証明書（PDF 112.6KB）
• 実務経験証明書（Word 17.8KB）
• 実務経験証明書【記入例】（PDF 118.8KB）