指定難病の医療費助成に係る各種申請について

指定難病の医療費助成に係る新規の申請や申請内容に変更があった場合など、申請（届出）の手続きが必要となります。

特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・転入用）

市外からの転入の患者や新たに医療費助成を受けたい人は、申請手続きをしてください。詳しくは、以下のページをご確認ください。

• 特定医療費（指定難病）医療費助成制度

特定医療費（指定難病）支給認定申請書（更新用）

特定医療費（指定難病）医療受給者証（以下、「受給者証」と言う。）は、更新が必要です。受給者の人には、毎年6月頃にお知らせを送付しますので、更新手続きをしてください。

• 特定医療費（指定難病）受給者証更新手続きについて

医療受給者証再交付申請書

紛失や破損等の理由により、受給者証の再交付を希望する場合は、「医療受給者証再交付申請書」を提出してください。再交付の理由が破損や汚損の場合は、従前の受給者証を添付してください。

• 医療受給者証再交付申請書 （PDF 44.9KB）

医療受給者証返納届出書（特定医療費支給認定変更届出書（市外転出用））

治癒や死亡、市外転出など受給者の資格がなくなった場合は、受給者証を添付のうえ、「医療受給者証返納届出書（特定医療費支給認定変更届出書（市外転出用））」を提出してください。返納理由が市外転出の人は、転出先での特定医療費（指定難病）の申請手続きが終わってから提出してください。

• 医療受給者証返納届出書（特定医療費支給認定変更届出書（市外転出用）） （PDF 13.7KB）

特定医療費支給認定変更届出書

支給認定に係る以下の事由に変更があった人は、「特定医療費支給認定変更届出書」に必要書類を添付して、提出してください。必要書類は、届出書の裏面をご確認ください。

• 健康保険証の変更（記号・番号のみの変更も含みます。）
• 氏名、住所、電話番号の変更
• 個人番号（マイナンバー）の変更
• 保護者や書類の送付先の変更
• 支給認定基準世帯員の変更

• 特定医療費支給認定変更届出書 （PDF 25.1KB）
• 同意書 （PDF 20.9KB）

※健康保険が国民健康保険組合に変更の場合のみ同意書が必要です。

特定医療費支給認定変更申請書

支給認定に係る以下の事由に変更があった人は、「特定医療費支給認定変更申請書」に必要書類を添付して、提出してください。必要書類は、申請書の裏面をご確認ください。

• 指定難病の追加や変更
• 指定医療機関の追加や削除
• 高額難病治療継続者（高額かつ長期）としての認定を希望
• 人工呼吸器等装着者としての認定を希望
• 生活保護の受給開始又は廃止
• 患者が既にり患している指定難病以外の疾病で小児慢性特定疾病児童等に該当
• 患者と同一の健康保険に加入している人が、指定難病の患者又は小児慢性特性疾病児童等に該当
• 寡婦（夫）控除のみなし適用を希望
• 市町村民税の課税状況の変更

• 特定医療費支給認定変更申請書 （PDF 113.4KB）
• 医療費申告書 （PDF 114.9KB）
• 臨床調査個人票の研究利用に関する同意書 （PDF 14.5KB）

特定医療費支給申請書・特定医療費（介護給付等）支給申請書

指定医療機関において、自己負担上限額を超えて支払いをしている場合や、特定医療費の軽減（2割負担）が受けられなかったなどの場合は、指定医療機関の証明を受けた「特定医療費支給申請書」を提出してください。
介護給付に係る申請の場合は、「特定医療費（介護給付等）支給申請書」を提出してください。必要書類は、申請書の裏面をご確認ください。
なお、相模原市に支給申請の手続きができるのは、受診月が平成30年4月分以降に限ります。受診月が平成30年3月分までの支給申請は、神奈川県に行ってください。
また、証明書発行手数料は、医療費の払戻しがある場合に限り、市が定める上限額（1,140円）まで払戻しできます。

• 特定医療費支給申請書 （PDF 29.9KB）
• 特定医療費（介護給付等）支給申請書 （PDF 33.3KB）

※介護給付で対象となるのは、（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）居宅療養管理指導、介護療養施設サービス、介護医療院サービスです。
※次の疾患は、訪問看護を医療保険から算定することとなりますので、「特定医療費支給申請書」で申請をしてください。

多発性硬化症、多系統萎縮症、重症筋無力症、プリオン病、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、亜急性硬化性全脳炎、脊髄小脳変性症、ライソゾーム病、ハンチントン病、副腎白質ジストロフィー、進行性核上性麻痺、脊髄性筋萎縮症、大脳皮質基底核変性症、球脊髄性筋萎縮症、パーキンソン病、慢性炎症性脱髄性多発神経炎

書類の提出先

各保健センターの窓口へ提出いただくか、疾病対策課へ直接郵送してください。
各保健センターの窓口では、難病に関する相談もお受けしています。

窓口で申請の場合

緑保健センター
所在地：緑区西橋本5-3-21 緑区合同庁舎4階

緑保健センター 津久井担当
所在地：緑区中野613-2 津久井保健センター1階

中央保健センター
所在地：中央区富士見6-1-1 ウェルネスさがみはらA館4階

南保健センター
所在地：南区相模大野6-22-1 南保健福祉センター3階

郵送で申請の場合

〒252-5277
中央区中央2-11-15
疾病対策課 難病対策班 あて