在宅医療・介護連携の推進について

本市は全国と比べると高齢化が遅れて進行していますが、今後、75歳以上の高齢者人口が急速に伸びていくと見込んでいます。

高齢者の中でも特に75歳以上高齢者は、「慢性疾患による受療が多い」、「複数の疾病にかかりやすい」、「要介護の発生率が高い」などの特徴があります。こうした特徴を複数抱えた高齢者であっても、できる限り自宅等の住み慣れた場所で療養し、自分らしい生活を続けるためには、退院支援、日常の療養支援、急変時の対応及び看取りなどの様々な局面で、在宅医療と介護が連携して支えていく必要があります。

このため、本市では、関係機関等と連携し、多職種協働により在宅医療・介護を包括的かつ継続的に提供できる体制の構築を推進しています。

医療と介護の連携の好取組事例

「医療と介護の連携」と聞くと難しそうに感じますが、医療・介護サービス関係者が連携し市民の方々を支援する好取組が着実に生まれてきております。また、医療や介護が必要になった場合、医療機関への入院や介護施設への入所だけでなく、退院・退所後での在宅療養という選択肢も広がってきております。

• 医療と介護の連携の好取組事例（PDF 94.0KB）

相模原市の在宅医療・介護連携推進事業

本市では様々な団体などが、在宅医療と介護の連携を推進し、地域包括ケアシステムの構築に向けた取組を進めています。
また、関係団体及び本市の役割分担のもと、平成27年4月の介護保険法の改正により実施することとされた在宅医療・介護連携の推進に係る8つの取組（検討事項）全てを実施しています。

• 本市における検討事項別取組状況について（Word 39.5KB）

在宅医療・介護連携支援センター

医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らせるために在宅医療・介護連携支援センターでは、医療・介護従事者への相談支援などの充実を図り、高齢者が安心して在宅療養できる環境を整備します。

• 在宅医療・介護連携支援センターの機能（PDF 13.4KB）

在宅医療・介護連携従事者相談窓口

医療・介護専門職向けに相談窓口を開設しています。専門職の相談員が対応しますので、医療・介護連携に関することでお困りのことなどお気軽にご相談下さい。

• 電話:042-738-3059
• ファクス:050-3450-7659
• Eメール：renkeisoudan@sagamihara-med.or.jp
• 開設時間：月曜日～金曜日　午前9時00分～午後5時00分
  （土曜日、日曜日、祝日、年末年始を除く）

※市民の皆様（高齢者の方やそのご家族）は、身近な相談窓口である「地域包括支援センター」へご相談下さい。

市在宅医療・介護連携推進会議

平成27年度から、医療・介護関係者で構成する「市在宅医療・介護連携推進会議」を設置しています。

• 市在宅医療・介護連携推進会議　～在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討～（PDF 21.7KB）

在宅療養パンフレット「在宅療養はじめの一歩」

高齢の方などが、医療や介護が必要な状況になっても、安心して住みなれた自宅等で暮らし続けるために、必要な知識や情報をまとめた、在宅療養パンフレット「在宅療養はじめの一歩」を作成しました。
お近くの地域包括支援センターと各高齢・障害者相談課で、配布しています。

• 在宅療養はじめの一歩【印刷不可】（PDF 3.4MB）
  ※掲載しているPDFファイルは、文字情報が埋め込まれておりません。音声読み上げソフトでPDFファイルを読み上げられない場合などは、お問い合わせください。

人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）

誰でも、いつでも、命に関わる大きな病気やケガをする可能性があります。
命の危険が迫った状態になると、約70％の方が、医療やケアなどを自分で決めたり望みを人に伝えたりすることが、できなくなると言われています。
「人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）」とは、もしものときのために、自らが望む医療やケアについて前もって考え、繰り返し話し合い、共有する取組のことです。
あなたの心身の状態に応じて、かかりつけ医等からあなたや家族等への適切な情報の提供と説明がなされることが重要です。
このような取組は、個人の主体的な行いによって考え、進めるものです。
知りたくない、考えたくない方への十分な配慮が必要です。

• 人生会議（ACP）普及・啓発リーフレット（PDF 8.8MB）
• 厚生労働省ホームページ　「人生会議」してみませんか（外部リンク）

九都県市首脳会議において各都県市におけるACPの普及啓発の取組の共有化を行っています。

• 千葉県ホームページ　「終末期医療等に関する高齢者向け啓発プログラム（動画）」（外部リンク）

かかりつけ医・かかりつけ歯科医・かかりつけ薬剤師・薬局

自宅や職場・学校の近くにかかりつけ医・かかりつけ歯科医・かかりつけ薬剤師・薬局を持つと安心です。

• 少しでも体調がすぐれないとき、すぐに相談できるので、病気の早期発見につながり、重症化してしまう前に対処しやすくなります。
• 入院や専門的な治療が必要になったとき、適切な医療機関を紹介してもらえます。
• 患者さんのことをよく知っているので、カルテなどに基づいた素早い判断をしてもらえます。

• かかりつけ医を持ちましょう（PDF 593.9KB）

救急連絡シート

あらかじめ、ご自身の持病、服用している薬、かかりつけ医療機関、緊急連絡先などを記入する大切なシートです。
救急車などが必要なもしものときに、救急隊や医療関係者が皆様の「医療情報」を共有することで、速やかな救急搬送や医療機関での適切な対応につながります。

• 救急連絡シートを活用しましょう（PDF 1.2MB）

地域包括ケア支援システム

介護情報サービスかながわ等の既存のシステムを活用し、介護サービス事業所等の複数の情報を地図上で検索できます。また、本市の各施策を掲載しております。

• 地域包括ケア支援システム（外部リンク）

あんしんリンク（ケアマネタイム）

あんしんリンク（ケアマネタイム）とは、医療と介護の円滑な連携を促進するために、医師の比較的対応しやすい時間や連絡方法、医療機関の在宅管理可能な医療行為や訪問診療の対応可能エリア及び受け入れ状況等の情報と、介護支援専門員の連絡先等をまとめ、ウェブ上に掲載したもので、登録医療機関・事業所限定で閲覧することができます。
登録医療機関・事業所は次のとおりです。

1. 診療所、歯科診療所、病院
2. 薬局
3. 居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所
4. 地域包括支援センター
5. 訪問看護事業所

※閲覧するには、運用の主旨に同意し、あんしんリンク届出票にて登録が必要です。

• あんしんリンクについて（PDF 35.0KB）

あんしんリンク（会員限定）

（一社）相模原市医師会ホームページ右上のアイコンからログイン

• （一社）相模原市医師会ホームページ（外部リンク）

あんしんリンク届出票

閲覧には登録が必要です。

• あんしんリンク届出票（介護事業所用）（PDF 167.1KB）
• あんしんリンク届出票（介護事業所用）（Word 27.8KB）
• あんしんリンク届出票（歯科診療所用）（PDF 50.6KB）
• あんしんリンク届出票（歯科診療所用）（Word 61.4KB）
• あんしんリンク届出票（薬局用）（PDF 43.5KB）
• あんしんリンク届出票（薬局用）（Word 51.8KB）

あんしんリンク連絡票

医師等へ相談する際に使用する連絡書式

• あんしんリンク連絡票（PDF 31.1KB）
• あんしんリンク連絡票（Excel 94.5KB）

問い合わせ・届出先

地域包括ケア推進課

医療・介護連携推進事業

平成18年度から、地域包括ケアシステムを構築するため、医療と介護の連携強化や知識・能力の向上を目的に、多職種による研修会や介護支援専門員に対する研修等を実施しています。

• 多職種研修会（医療・介護連携推進事業）等　～医療・介護関係者の研修～（PDF 21.8KB）
• 医療・介護の連携推進に関する研修又は講演等のお知らせ

地域包括支援センター・居宅介護支援事業所交流会

地域の介護支援専門員が日常的な業務を円滑に実施できるように、地域包括支援センター職員と各種業務や医療と介護の情報交換等を行う場を設けて、介護支援専門員を支援する仕組みづくり進めています。

市在宅医療・介護連携市民講演会

平成27年度から、市民の方々が在宅医療・介護連携について理解し、市民本人や家族が健康なときから在宅医療・介護が必要になった場合について考える契機となるように、「市在宅医療・介護市民講演会」を実施しています。

• 市在宅医療・介護連携市民講演会　～市民への普及啓発～（PDF 43.9KB）

認知症初期集中支援チーム

認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域で暮し続けられるようにするため、認知症が疑われる人及び認知症の人並びにその家族に対して、多職種によるチームが早期に支援を行います。

• 認知症初期集中支援チーム

在宅療養連携ケース「支え手帳」モデル事業

在宅療養連携ケース「支え手帳」は、高齢者等が住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるよう、ご本人とその家族、支援する医療と介護の関係者が情報を共有し、連携を図るために、支え手帳等や保険証、受診券、お薬手帳等を一つに保管・持参できるケースとして作成したものです。
平成30年10月から、モデル事業を大野中地区まちづくり区域において実施し、約1年後の令和元年11月に在宅療養連携ケース「支え手帳」利用者の皆様にアンケートを実施しました。

• 相模原市「支え手帳利用者アンケート」報告書（PDF 421.8KB）

令和2年度からは、より多くの皆様からの御意見を反映させるため、大野中地区のモデル事業を継続するとともに、医療・介護の取り巻く環境の異なる地域での調査を目的に、新たに相模湖地区・藤野地区におきまして、10月からモデル事業を開始し、2年後の令和4年にアンケートを実施します。

• 支え手帳モデル事業チラシ（PDF 4.0MB）

看護小規模多機能型居宅介護事業所

看護小規模多機能型居宅介護（看多機）とは、通所・宿泊のサービスと、訪問介護・訪問看護のサービスを組み合わせることで、医療が必要な状態になっても、慣れ親しんだ家と地域で、身近な人に囲まれて暮らし続けることをサポートする介護保険のサービスです。

• 看護小規模多機能型居宅介護事業所（PDF 3.4MB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、退院直後や日常の療養時、急変時、看取り期などにおいて、医療と介護が必要な高齢者にとって有意義なサービスであるため、整備を促進しています。

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の整備促進　～切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進～（PDF 132.7KB）

医療や介護の相談先

市民の方々や医療・介護サービス従事者のため、本市や関係機関は相談先を設置しております。

医療の相談先

• 在宅医療に関する相談（在宅ケア連携室）（（一社）相模原市医師会）
• 医療安全相談窓口

介護の相談先

• 地域包括支援センター（高齢者の健康、福祉、介護の相談・支援の窓口として市内29圏域に設置）
• 高齢者・介護家族電話相談「ホッと！あんしんダイヤル」

関係団体等

在宅医療・介護連携推進会議の委員が属する関連団体等のリンクです。

• 一般社団法人相模原市医師会（外部リンク）
• 公益社団法人相模原市病院協会（外部リンク）
• 公益社団法人相模原市歯科医師会（外部リンク）
• 公益社団法人相模原市薬剤師会（外部リンク）
• 公益社団法人神奈川県看護協会相模原支部（外部リンク）
• さがみはら介護支援専門員の会（外部リンク）
• 一般社団法人相模原市高齢者福祉施設協議会（外部リンク）