おむつ代の医療費控除に係る確認書　交付申請書

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ページ番号1011556

要介護認定を受けている人のうちおむつ代に係る医療費控除を受けることが2年目以降の人は、医療機関で発行する「おむつ使用証明書」の代わりに、条件を満たすと市が交付する「おむつ代の医療費控除に係る確認書」を添付して確定申告することもできます。
※確認書の交付申請の前に条件を満たしているか確認しますので、申請前に介護保険課認定班までお問い合わせください。

交付条件

1. おむつ代の医療費控除を受けることが2年目以降であること
2. 本市で保有する要介護認定資料（主治医意見書）でおむつの使用について、所定の内容の確認ができること

申請できる人

（1）本人
（2）家族（生計を一にする者）
（3）（1）又は（2）から委任を受けた代理人

申請に必要なもの

• 介護保険被保険者証
• 申請者の本人確認書類

郵送の場合

• 返信用封筒（宛先を記入し、切手を貼付してください）

申請者が本人と別居の家族の場合

• 生計を一にしていることを証する書類（前年の確定申告書の控え、源泉徴収票等、扶養していることを確認ができる書類）

• おむつ代の医療費控除に係る確認書　交付申請書 （PDF 12.7KB）
• おむつ代の医療費控除に係る確認書　交付申請書（記入例） （PDF 22.2KB）

（申請書内に本人署名欄があります。）

申請方法・提出先

介護保険課　認定班（あじさい会館4階）の窓口に提出又は郵送にて申請してください。
※新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、極力郵送での申請にご協力をお願いいたします。

• あじさい会館

郵送先

郵送の場合は返信用封筒（宛先を記入し、切手を貼付してください）を同封してください。また、後日電話にて問い合わせをさせていただくことがありますので、日中に連絡可能な電話番号を必ず記入してください。