過誤申立依頼書

ページ番号1011570 　最終更新日令和4年10月17日

介護給付費または介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に誤りがあり実績取り下げを行う場合に、保険者（市）へ過誤申し立てを依頼する書類です。

介護（予防）サービスの取り下げ

同月過誤

審査が確定した介護報酬請求について、国保連合会の審査において、過誤申立による実績取下げと再請求を同一審査月に併せて行うことで、過誤申立による介護報酬の減額と再請求による介護報酬を相殺するもの。

通常過誤

審査が確定した介護報酬請求について、国保連合会の審査において、過誤申立による実績取下げのみを行うことで、事業者が国保連合会に請求した他の介護報酬から実績取下げ分を減額するもの。

注意点

次の請求明細書については、過誤申立処理はできません。
- 同一審査月内に給付管理票の「修正」または「取消」がある場合
- 返戻となっている場合
- 保留となっている場合
請求明細書の請求額が全額調整されます。（請求金額の部分調整は不可）
給付管理票の記載誤りや記載漏れ等については、過誤申立ではなく、給付管理票の修正を行います。また、給付管理票の取り下げについても過誤申立ではなく、給付管理票の取消を行います。
様式番号に対応するすべてのサービスが取り下げられます。
過誤申立による調整額が当月の介護給付費請求額を上回った場合、差額については国保連合会が発行する納付書で収めることとなります。

毎月10日（10日が閉庁日の場合は前開庁日）

過誤申立依頼書（PDF形式もしくはExcel形式）をプリントアウトし、介護保険課総務・給付班の窓口に提出または郵送

PDFファイルをご覧いただくには、「Acrobat Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビ株式会社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

介護保険課（総務・給付班）
住所：〒252-5277　中央区富士見6-1-20　あじさい会館4階
電話：042-707-7058
ファクス：042-769-8323
介護保険課（総務・給付班）へのメールでのお問い合わせ専用フォーム