「介護保険認定申請書」の様式の一部変更について（令和8年4月1日から）

ページ番号1034557 　最終更新日 令和8年1月16日

印刷大きな文字で印刷

この度、令和8年4月1日以降の申請に係る「介護保険認定申請書」について、今後移行を予定している介護情報基盤に対応できるよう申請書の様式を一部変更いたします。

• 令和8年4月1日以降の要介護・要支援認定申請（新規・更新・区分変更）は、必ず新様式をご使用ください。
  新様式は、令和8年4月1日まで受け付けできません。
• 令和8年3月31日までの要介護・要支援認定申請（新規・更新・区分変更）は、従来の様式をご使用ください。

新様式は、令和8年3月中に次のページで公開予定です。

• 介護保険認定申請書

介護情報基盤の概要等は、次のポータルサイトをご覧ください。

• 介護情報基盤ポータルサイト（外部リンク）

新様式の主な変更点

1. 「医療保険情報欄」の記入方法
   医療保険情報について、記入方法を見直し、国民健康保険・後期高齢者医療保険・社会保険・未加入（生活保護受給者）のいずれかを丸印で選択する方式としました。また、社会保険加入者のみ「医療保険者名」及び「医療保険者番号」の記入を必須としました。
2. 「同意事項確認箇所」における同意内容の変更及び押印の廃止
   同意内容について、市が今後移行を予定している介護情報基盤（介護情報等を閲覧共有・管理するための情報基盤）に対応できるよう「被保険者の要介護・要支援認定にかかる情報等を介護情報基盤経由で電子的に提示する旨」を追加しました。同意内容の詳しい変更点は、次の新旧対照表をご確認ください。内容に同意いただける場合、被保険者ご本人の署名をお願いします。
   被保険者ご本人による署名が困難な場合、親族または提出代行者による代筆も認められます。また、今回の様式変更に際して、代筆時の押印を廃止し「代筆者」欄及び「被保険者と代筆者の関係」欄を新たに設けました。代筆可能な関係者は、被保険者の親族、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、地域密着型介護老人福祉施設、法定代理人（成年後見人・保佐人）です。なお、法定代理人による署名代筆の場合は登記事項証明書の添付が必要です。

その他介護情報基盤関連情報

• 介護情報基盤に関する助成金の申請受付の開始について（事業者向け）